ΑΞΟΝΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ

Ν. Π. Μποντόζογλου, Δ/ντής Τμήματος Αξονικής – Μαγνητικής Τομογραφίας Ιατρικού Αθηνών

εικ.1

Η ανάγκη εφαρμογής της προκύπτει από το μεγάλο αριθμό καθετηριασμών που γίνονται ετησίως, από τις οποίες μόνο μικρό ποσοστό προχωρά σε θεραπευτικές πράξεις.

• Έχει μεγάλη αξιοπιστία στον αποκλεισμό της στεφανιαίας νόσου.
• Έχει προγνωστική αξία τόσο για την εμφάνιση καρδιακού επεισοδίου όσο και για την επιβίωση του ασθενούς.
• Η ακρίβεια του αποτελέσματος της εξέτασης επηρεάζεται σημαντικά από την εμπειρία και τον εξοπλισμό του εργαστηρίου.
• Κύρια ένδειξη για την μέθοδο είναι ασθενείς μικρού έως μέτριου βαθμού κινδύνου για στεφανιαία νόσο με άτυπα συμπτώματα και αμφίβολο εργαστηριακό έλεγχο με σκοπό την αποφυγή άσκοπου καθετηριασμού.
• Ο χρόνος λήψης των δεδομένων και η διακριτική ικανότητα είναι σημαντικότεροι παράγοντες από τον αριθμό τομών του μηχανήματος.
• Συχνά είναι χρήσιμη χορήγηση β-blockers πριν την εξέταση.
• Έναντι της κλασικής στεφανιογραφίας, η οποία παραμένει το gold standard για τον χαρακτηρισμό του βαθμού στένωσης, είναι αναίμακτη, έχει υψηλή αρνητική προγνωστική αξία για και μπορεί να χαρακτηρίσει τη ποιότητα των αθηρωματικών πλακών. Υπερτερεί έναντι της μαγνητικής στεφανιογραφίας.
• Το όφελος από την εξέταση υπερβαίνει σημαντικά τις θεωρητικές επιπτώσεις της ακτινοβολίας, η οποία ούτως ή άλλως υπάρχει στην κλασική στεφανιογραφία και στο σπινθηρογράφημα καρδίας.

Το ΙΑΤΡΙΚΟ ΑΘΗΝΩΝ είναι πρωτοπόρο στον τομέα της Αξονικής Στεφανιογραφίας, μέθοδο την οποία άρχισε να εφαρμόζει από το 2000, μαζί με τα πρώτα νοσοκομεία διεθνώς.

Στα πλαίσια της συνεχούς ανανέωσης των μηχανημάτων εγκατέστησε πρόσφατα το νέο Καρδιολογικό Πολυτομικό Αξονικό Τομογράφο SOMATOM SENSATION CARDIAC της εταιρείας SIEMENS, ο οποίος διαθέτει:

Τον ταχύτερο χρόνο περιστροφής της λυχνίας με λήψη των δεδομένων σε 0.24 δευτερόλεπτα παρέχοντας εικόνες ελεύθερες κινητικών παρασίτων.

Το μικρότερο σήμερα πάχος τομής: 0.6 χιλιοστά, επιτρέποντας τη δημιουργία εικόνων υψηλής ευκρίνειας για την ακριβή ανάδειξη, μέτρηση και χαρακτηρισμό των στενώσεων.

Ειδικά προγράμματα λειτουργικής μελέτης της αριστερής κοιλίας.

Τα τελευταία προγράμματα ακτινοπροστασίας μειώνοντας σημαντικά τη χορηγούμενη δόση ακτινοβολίας.

Με την ευκαιρία αυτή παραθέτουμε ορισμένες, χρήσιμες ελπίζω, πληροφορίες για την αξονική στεφανιογραφία:

εικ.2

Τρεις παράγοντες επηρεάζουν την αποτελεσματικότητα της εξέτασης:

Α. Εμπειρία: Η εκτέλεση της εξέτασης, η δημιουργία των εικόνων και κυρίως η αξιολόγηση των στενώσεων των στεφανιαίων απαιτούν σημαντική εμπειρία. Στο Ιατρικό Αθηνών έχουμε εξετάσει μέχρι σήμερα πάνω από 3000 ασθενείς. Έχουμε επίσης ανακοινώσει στην Ελλάδα και διεθνώς πρωτοποριακές και βραβευθείσες μελέτες επάνω στη μέθοδο.

Β. Εξοπλισμός: Η μέθοδος είναι δυνατή μόνο με νεότερου τύπου Πολυτομικούς Αξονικούς Τομογράφους, εφοδιασμένους με ειδικά καρδιολογικά προγράμματα οι οποίοι να παρέχουν υψηλή διακριτική ικανότητα και μικρό χρόνο συλλογής των δεδομένων έτσι ώστε να αποφεύγουν τα κινητικά παράσιτα.

Γ. Επιλογή ασθενών: Η μέθοδος, τουλάχιστον στη σημερινή φάση ανάπτυξής της, είναι πραγματικά χρήσιμη σε καθορισμένες ενδείξεις. Στο Ιατρικό Αθηνών φροντίζουμε ώστε σε συνεννόηση με το θεράποντα ιατρό η εξέταση να γίνεται στις κατηγορίες των ασθενών που μπορεί να ωφεληθούν από τη μέθοδο.

εικ3

Ποιες είναι σήμερα οι ενδείξεις της αξονικής στεφανιογραφίας:

O μη γνωστός στεφανιαίος ασθενής με:

- Άτυπα συμπτώματα και αμφίβολο test κοπώσεως ή σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου.

- Οξύ οπισθοστερνικό άλγος με φυσιολογικό ΗΚΓ και φυσιολογικό αιματολογικό έλεγχο.

H αξονική στεφανιογραφία αποκλείει αξιόπιστα τις σημαντικές στενώσεις των στεφανιαίων αρτηριών σε πληθυσμούς μικρού έως μετρίου βαθμού κινδύνου στεφανιαίας νόσου. Η μέθοδος έχει αρνητική προγνωστική αξία μεγαλύτερη του 95%. Σαν αποτέλεσμα, εάν η εξέταση δεν δείξει σημαντικά παθολογικά ευρήματα ο απεικονιστικός έλεγχος των στεφανιαίων μπορεί να σταματήσει εδώ και με τον τρόπο αυτό αποφεύγονται οι «άσκοποι» καθετηριασμοί. Οι ενδείξεις πιστεύεται ότι θα πολλαπλασιαστούν με την ανάπτυξη της μεθόδου.

Τι προσφέρει η αξονική στεφανιογραφία στον έλεγχο μετά by-passή τοποθέτηση stent;

Η αξονική στεφανιογραφία μελετά καλά τη βατότητα των μοσχευμάτων, ιδία των φλεβικών, τα οποία έχουν μεγαλύτερη διάμετρο. Δυσκολία στην ανάδειξη στενώσεων μπορεί να υπάρξει στις αναστομώσεις εάν υπάρχουν πολλά μεταλλικά clips ή στα γηγενή στεφανιαία αγγεία των ασθενών αυτών, τα οποία είναι συχνά αποτιτανωμένα. Η μέθοδος μπορεί να αναδείξει την απόφραξη ή τη στένωση του αυλού των stents. Στην βιβλιογραφία αναφέρεται ότι με τους νεώτερους αξονικούς τομογράφους 64 τομών η ευαισθησία στην ανακάλυψη σημαντικών στενώσεων υπερβαίνει το 90% για stents διαμέτρου μεγαλύτερης των 3 mm.

Χρειάζεται η χορήγηση β- blockersπριν την εξέταση;

Οι πολλές σφίξεις προκαλούν κινητικά παράσιτα στην εξέταση της αξονικής στεφανιογραφίας. Η χορήγηση β- blockers βοηθά οι σφίξεις να μην υπερβαίνουν τις 65-75/το λεπτό έτσι ώστε η λήψη των δεδομένων κατά τη τελοδιαστολική φάση της καρδιάς να μη «μολύνεται» από τη συστολική φάση. Η παράμετρος αυτή δεν σχετίζεται με τον αριθμό των τομών του μηχανήματος. Ορισμένα μηχανήματα, χρησιμοποιώντας διπλούς αξονικούς τομογράφους περιορίζουν το πρόβλημα και πάλι όμως οι εξετάσεις φαίνεται ότι έχουν λιγότερα artifacts όταν οι σφίξεις είναι σχετικά χαμηλότερες. Επιπρόσθετα η χορήγηση β- blockers βοηθά, λόγω της διατήρησης σταθερών σφίξεων, στη καλύτερη εφαρμογή των σύγχρονων μεθόδων μείωσης της ακτινοβολίας.

εικ.4

Πώς συγκρίνεται η αξονική στεφανιογραφία με τις άλλες στεφανιογραφίες;

Κλασική στεφανιογραφία: Παραμένει εξέταση εκλογής στη μέτρηση του βαθμού των στενώσεων και καθορίζει σε σημαντικό βαθμό την θεραπευτική αγωγή. Η αξονική στεφανιογραφία έχει τρία σημαντικά πλεονεκτήματα έναντι της κλασικής: Το αναίμακτο της εξέτασης, την υψηλή αρνητική προγνωστική αξία και την άμεση ανάδειξη και το χαρακτηρισμό της ποιότητας των αθηρωματικών πλακών.

Μαγνητική στεφανιογραφία: Η διακριτική ικανότητα αυτής είναι μικρότερη της αξονικής. Επίσης, η εξέταση είναι πιο δύσκολη στην εκτέλεσή της και κυρίως στερείται σταθερότητας στην ποιότητα του αποτελέσματος. Τουλάχιστον στο εγγύς μέλλον η αξονική στεφανιογραφία θα επικρατεί στη μη επεμβατική απεικόνιση των στεφανιαίων.

Αντενδείξεις για την εκτέλεση αξονικής στεφανιογραφίας

Παρουσία πολλών αποτιτανώσεων. Αποτελεί το συχνότερο παράγοντα μείωσης της απόδοσης της μεθόδου. Οι έντονες τοιχωματικές αποτιτανώσεις δυσχεραίνουν τη μελέτη του αυλού των στεφανιαίων αρτηριών.

Νεφρική ανεπάρκεια. Αλλεργία στα σκιαγραφικά. Λόγω της χορήγησης ιωδιούχου σκιαγραφικού ενδοφλεβίως. Η ποσότητα που χρησιμοποιείται είναι συνήθως 80-100 cc.

Αρρυθμία, ταχυσφυγμία. Προκαλούν κινητικά παράσιτα, τα οποία όμως με τη χρήση σύγχρονων τομογράφων είναι περιορισμένα.

Πόση ακτινοβολία έχει η αξονική στεφανιογραφία;

Οι δημοσιευμένες μετρήσεις δόσης ακτινοβολίας για μία εξέταση αξονικής στεφανιογραφίας ποικίλουν σημαντικά από 8 έως 20 mSvs. O νέος αξονικός τομογράφος του Ιατρικού Αθηνών εφαρμόζει ειδικά προγράμματα μείωσης της ακτινοβολίας και η δόση ευρίσκεται στα επίπεδα της κλασικής στεφανιογραφίας ή του σπινθηρογραφήματος καρδιάς.

Ο γενικός κανόνας για τις εξετάσεις οι οποίες περιέχουν ακτινοβολία είναι να χρησιμοποιούνται κατόπιν ιατρικής ένδειξης και να σχεδιάζονται έτσι ώστε να αποκτώνται όλες οι αναγκαίες πληροφορίες με τη χαμηλότερη δυνατή ακτινοβολία. Με τον τρόπο αυτό το δυνητικό όφελος για τον ασθενή υπερβαίνει σημαντικά τις θεωρητικές επιπτώσεις της ακτινοβολίας.