Δευτέρα 26 Ιουνίου 2017
Σύγχρονη αντιμετώπιση καρδιαγγειακών νοσημάτων : επεμβατική καρδιολογία

Οι καρδιαγγειακές παθήσεις αποτελούν την κύρια αιτία θανάτου παγκοσμίως βάση στοιχείων της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας. (1) Το πρόβλημα των καρδιαγγειακών παθήσεων είναι ιδιαίτερα εμφανές στις αναπτυγμένες-δυτικές κοινωνίες όπου πλέον ανήκει και η Ελλάδα όπου σχεδόν οι μισοί θάνατοι ετησίως οφείλονται στα καρδιαγγειακά νοσήματα. Σημαντικό επίσης στοιχείο, το οποίο πολλές φορές διαφεύγει από την ενημέρωση του ευρέως κοινού, είναι ότι πλέον παγκοσμίως οι θάνατοι από καρδιαγγειακές παθήσεις σε γυναίκες έχουν ξεπεράσει αυτές των αντρών. Άρα ο μύθος ότι οι γυναίκες είναι προστατευμένες σε σχέση με τα καρδιαγγειακά νοσήματα προφανώς καταρρίπτεται, αφού και στις γυναίκες οι θάνατοι οι οποίοι οφείλονται σε καρδιαγγειακές παθήσεις (εμφράγματα, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια) είναι πρώτοι σε συχνότητα σε σχέση με οποιαδήποτε άλλη πάθηση και ως μέτρο σύγκρισης είναι σχεδόν δεκαπλάσιοι από τους θανάτους που οφείλονται στο καρκίνο του μαστού.

Τα τελευταία σαράντα χρόνια έχουν γίνει πολλές επιδημιολογικές μελέτες οι οποίες έχουν καταδείξει τη σημασία διαφόρων παραγόντων κινδύνου στην εξέλιξη καρδιαγγειακών παθήσεων. Μιλώντας περί καρδιαγγειακών παθήσεων πρέπει να αποσαφηνίσουμε ότι η μερίδα του λέοντος ανήκει στην αθηρωματική νόσο, την προοδευτική εναπόθεση λιπώδους περιεχομένου στο αρτηριακό τοίχωμα με στένωση του αυλού των αγγείων και μείωση της αιματώσεως των ανάλογων οργάνων. (2) Η αθηρωμάτωση είναι μια καθολική νόσος η οποία στους περισσότερους ασθενείς δεν εστιάζεται μόνο σε ένα πεδίο αλλά μπορεί να παρουσιάσει κλινικά ευρήματα από διάφορες περιοχές του αρτηριακού μας δέντρου. Οι πιο συχνές εμφανίσεις είναι στο καρωτιδικό σύστημα με επακόλουθα τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, φυσικά τα στεφανιαία αγγεία με το επακόλουθο της στεφανιαίας νόσου και του εμφράγματος του μυοκαρδίου και βέβαια και στις υπόλοιπες περιφερικές αρτηρίες με την μορφή της περιφερικής αγγειοπάθειας με διαλείπουσα χωλότητα.

Οι κύριοι παράγοντες κινδύνου που θεωρούνται υπεύθυνοι για την δημιουργία της αθηρωματικής νόσου είναι οι εξής πέντε:

ü Το οικογενειακό ιστορικό καρδιαγγειακών νοσημάτων σε νεαρή ηλικία σε πρώτου βαθμού συγγενείς (γονείς & αδέρφια)

ü Το κάπνισμα τόσο το ενεργό όσο και το παθητικό

ü Η αυξημένη χοληστερόλη αίματος

ü Ο σακχαρώδης διαβήτης

ü Η υπέρταση

Τα τελευταία χρόνια έχουν αναδειχθεί και αρκετοί δευτερεύοντες παράγοντες, όπως είναι η παχυσαρκία, η έλλειψη σωματικής δραστηριότητας, ψυχολογικές παθήσεις όπως οι αγχωτικές διαταραχές και η κατάθλιψη, όπως και πιο πρόσφατα συσχέτιση της περιοδοντικής νόσου με καρδιαγγειακά νοσήματα. Οι περισσότερες μελέτες έχουν καταδείξει ότι τα πιο εντυπωσιακά και ουσιαστικά αποτελέσματα όσον αφορά την μείωση καρδιαγγειακών θανάτων οφείλονται σε μέτρα τα οποία έχουν ως μέλημά τους την πρόληψη. Παρότι στις μέρες μας έχουμε σημαντικές δυνατότητες όσον αφορά την φαρμακευτική αγωγή με πολλά εξαιρετικά φάρμακα που μειώνουν την καρδιακή θνησιμότητα και πολλές επεμβατικές ή χειρουργικές επεμβάσεις, γεγονός παραμένει ότι περίπου 70% των προληφθέντων θανάτων πού επιτυγχάνονται μέσω ιατρικής παρέμβασης οφείλονται σε μέτρα πρόληψης. Οι κεντρικοί άξονες πρόληψης περιλαμβάνουν την σωστή διάγνωση και αντιμετώπιση της αρτηριακής υπέρτασης και του σακχαρώδους διαβήτη, την ρύθμιση αυξημένων επιπέδων χοληστερόλης, την διακοπή του καπνίσματος και την σωματική άσκηση. Μελλοντικά, ελπίζουμε ότι θα μπορούμε να έχουμε και γονιδιακές παρεμβάσεις έτσι ώστε να βοηθήσουμε και εκείνους πού έχουν κληρονομήσει μια προδιάθεση για καρδιαγγειακή νόσο.

Από τη στιγμή όμως που οι ασθενείς προσέρχονται σε εμάς μετά από εμφάνιση της αθηρωματικής νόσου, πλέον δεν μιλάμε για πρόληψη αλλά για λεπτομερή διάγνωση και ορθή θεραπευτική αντιμετώπιση. Η τροποποίηση παραγόντων κινδύνου παραμένει σημαντική, αλλά συχνά προστίθεται και φαρμακευτική αγωγή ανάλογα με τα χαρακτηριστικά και τις ιδιαιτερότητες του κάθε ασθενούς και σε συγκεκριμένα περιστατικά κρίνεται απαραίτητη και η επεμβατική ή χειρουργική παρέμβαση για την αντιμετώπιση προχωρημένης αθηρωματικής νόσου. Παγκοσμίως, όταν μιλάμε για επεμβάσεις επαναιματώσεως, δηλαδή διευκόλυνσης της διέλευσης αίματος δια στενωμένων αρτηριών, μπορούμε πλέον εμπεριστατωμένα να συμπεραίνουμε ότι η επεμβατική θεραπεία έχει αναλάβει την κυρίαρχη θέση στην αντιμετώπιση ασθενών με στεφανιαία νόσο σε σχέση με την καρδιοχειρουργική αντιμετώπιση. Συγκεκριμένα, μέσα στα τελευταία δέκα χρόνια η αρχική ισοδυναμία 1 προς 1 της αγγειοπλαστικής με την αορτοστεφανιαία παράκαμψη (by pass) στις ΗΠΑ έχει πλέον οριστικά ανατραπεί και τώρα περίπου το 75% των ασθενών με στεφανιαία νόσο θεραπεύονται με επεμβατικές πράξεις και μόνο το 25% οδηγούνται σε καρδιοχειρουργική αντιμετώπιση.(3) Παρόμοια ποσοστά, παρουσιάζονται και στην Ευρώπη, ενώ και στην Ελλάδα οι επεμβάσεις αγγειοπλαστικής έχουν αυξηθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια.

Η ιστορία της αγγειοπλαστικής ξεκίνησε το 1977 με την πρώτη τέτοια επέμβαση να λαμβάνει χώρα στην Ζυρίχη σε ένα νέο άνδρα 37 ετών, από τον αείμνηστο Andreas Gruentzig. Από τότε μέχρι σήμερα η διαδρομή της ειδικότητας της επεμβατικής καρδιολογίας έχει συνοδευτεί από πολλαπλές και σημαντικότατες τεχνολογικές εξελίξεις με άριστα πλέον κλινικά αποτελέσματα. Διαχρονικά, το σημαντικότερο ίσως μειονέκτημα μίας επέμβασης αγγειοπλαστικής ήταν ότι στο σημείο της διαστολής της στενώσεως επακολουθούσε μετά από σχετικά μικρό χρονικό διάστημα επαναστένωση και ανάγκη του ασθενούς να υποβληθεί σε δεύτερη επέμβαση. Αυτός άλλωστε είναι και ο λόγος που κυκλοφορεί η άποψη στον γενικό πληθυσμό ότι τα οφέλη της αγγειοπλαστικής είναι προσωρινά. Ίσως η καλύτερη απάντηση στο ότι τα μακροχρόνια αποτελέσματα σε μερικούς ασθενείς ήταν εξαιρετικά ακόμα και τις πρώτες μέρες της αγγειοπλαστικής δίνει η κλινική πορεία του πρώτου ασθενή που 30 χρόνια μετά την αγγειοπλαστική του προσθίου κατιόντα παραμένει με ένα εξαιρετικό αποτέλεσμα όπως κατέδειξε πρόσφατη στεφανιογραφία.

Η επόμενη εξαιρετικά σημαντική εξέλιξη η οποία σηματοδότησε μια νέα εποχή στο χώρο της επεμβατικής καρδιολογίας ήταν η ανακάλυψη των stent. Πρόκειται για μεταλλικά δακτυλίδια ή ενδοστεφανιαίες προθέσεις οι οποίες τοποθετούνται μόνιμα κατά τη διάρκεια της αγγειοπλαστικής και επιτυγχάνουν πολύ υψηλότερα ποσοστά άμεσης επιτυχίας, σημαντικότατη μείωση των άμεσων επιπλοκών, αλλά και σημαντική μείωση στα ποσοστά επαναστένωσης στο περίπου το 15% των ασθενών. Σχεδόν άμεσα μετά την εμφάνισή τους, τα stent κυριάρχησαν έναντι της απλής αγγειοπλαστικής στην αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου και συνετέλεσαν σημαντικά στην αύξηση της δημοτικότητας της επεμβατικής αντιμετώπισης της στεφανιαίας νόσου. Η πιο πρόσφατη τεχνολογική εξέλιξη είναι αυτή του συνδυασμού stent με επικάλυψη από φάρμακα τα οποία εκλύονται τοπικά με αποτέλεσμα την περαιτέρω σημαντικότατη μείωση των ποσοστών επαναστενώσεως. Μακροχρόνια αποτελέσματα τεσσάρων και πέντε ετών με τα νέα αυτά «έξυπνα stent» καταδεικνύουν ποσοστά επαναστένωσης σε μονοψήφιους αριθμούς και συνήθως στις περισσότερες μελέτες περί το 5%. (4,5) Συμπερασματικά, οι επεμβάσεις αγγειοπλαστικής έχουν εξελιχθεί και βελτιωθεί τόσο στην άμεση αποτελεσματικότητα και ασφάλεια με ποσοστά επιτυχίας της επέμβασης άνω του 95% και μείωση των σοβαρών οξέων επιπλοκών κάτω του 1%, αλλά και στην μακροχρόνια αποτελεσματικότητα αφού η ανάγκη νέας επέμβασης για επαναστένωση έχει περιοριστεί σε ποσοστά κάτω από 5%.

Τέλος, ίσως το μεγαλύτερο πλεονέκτημα και ο βασικότερος λόγος που οι περισσότεροι ασθενείς προτιμούν την επεμβατική αντιμετώπιση έναντι της χειρουργικής είναι η ελάχιστη συνολική επιβάρυνση που συνοδεύει την επέμβαση. Συνήθως λοιπόν, ένας ασθενής που υποβάλλεται σε αγγειοπλαστική διαμένει στο νοσοκομείο μόνο 24ώρες και εντός μίας εβδομάδας μπορεί να επιστρέψει στις φυσιολογικές του δραστηριότητες. Επιπλέον, ιδιαίτερα σημαντική κρίνεται η συμμόρφωση των ασθενών με την ενδεδειγμένη συνοδό φαρμακευτική αγωγή και ιδιαίτερα η λήψη της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής για την πρόληψη όψιμων επιπλοκών από την τοποθέτηση των stent και συγκεκριμένα της θρόμβωσής των.

Νεότερες τεχνικές οι οποίες είναι επίσης στη διάθεσή μας και είναι χρήσιμες σε ένα ποσοστό περίπου των 5% των επεμβάσεων, περιλαμβάνουν τα συστήματα αθηρεκτομής και θρομβεκτομής (συσκευές οι οποίες μπορούν να αφαιρέσουν μέρος της πλάκας ή και θρόμβου). Συγκεκριμένα παραδείγματα αποτελούν η κατευθυνόμενη αθηρεκτομή και η περιστροφική αθηρεκτομή και η ρεολυτική θρομβρκτομή. Η χρήση των συγκεκριμένων συσκευών κρίνεται σκόπιμη για την διαμόρφωση ασβεστωμένων και ανατομικά δύσβατων στενώσεων έτσι ώστε να είναι εφικτή η τοποθέτηση stent. Επίσης, στη διάθεσή μας για δύσκολα περιστατικά υπάρχει και ο ενδοστεφανιαίος υπέρηχος (IVUS), ο οποίος μέσω ενός καθετήρα που διέρχεται εντός του στεφανιαίου αγγείού, μας δίνει υπερηχογραφικές τομές του αγγειακού τοιχώματος, επιτρέποντας έτσι πιο ακριβείς μετρήσεις του ποσοστού στενώσεως, αλλά και των συστατικών μιας πλάκας. Έτσι λοιπόν στις ημέρες μας με τη βοήθεια όλων αυτών των εξελιγμένων τεχνικών μπορούμε να προχωρήσουμε σε ειδικά εξειδικευμένες επεμβάσεις ανάλογα με τις ιδιαιτερότητες του κάθε ασθενή και της κάθε βλάβης, εξασφαλίζοντας έτσι εξαιρετικά αποτελέσματα για την πλειονότητα των ασθενών. (6)

Η επεμβατική καρδιολογία έχει επίσης επεκταθεί και στην διόρθωση συγγενών καρδιοπαθειών χωρίς την ανάγκη ανοικτής καρδιοχειρουργικής επέμβασης. Το πιο σημαντικό παράδειγμα και ίσως και η πιο επιτυχημένη επέμβαση κρίνεται η βαλβιδοπλαστική της πνευμονικής βαλβίδας, αλλά και της μιτροειδούς, με την οποία στην πλειοψηφία των ασθενών έχουμε άριστα μακροχρόνια αποτελέσματα χωρίς την ανάγκη επανεπέμβασης. Τα τελευταία χρόνια έχουν επίσης δημιουργηθεί διάφορα συστήματα σύγκλισης (κοινή ονομασία: ομπρέλες), οι οποίες βοηθούν στην αντιμετώπιση της πλειοψηφίας των μεσοκολπικών επικοινωνιών, συγκεκριμένες μορφές μεσοκοιλιακών επικοινωνιών, όπως επίσης και για σύγκλιση του ωοειδούς τρήματος σε ασθενείς οι οποίοι έχουν υποστεί κλινικά συμβάματα. Σε ορισμένους ασθενείς η παραμονή ενός ανοιχτού ωοειδούς τρήματος συντελεί σε ανεξήγητα ισχαιμικά επεισόδια (έμφραγμα, εγκεφαλικό, κ.α.) και σε επιλεγμένους ασθενείς, η σύγκλιση του ωοειδούς τρήματος μπορεί να οδηγήσει σε προστασία από νέα ισχαιμικά επεισόδια.

Τέλος, η νεότερη και αρκετά πρωτοποριακή εξέλιξη είναι η διαδερμική (επεμβατική) αντικατάσταση καρδιακών βαλβίδων. Η τεχνική αυτή είναι στο ξεκίνημά της και στις ημέρες μας προορίζεται για ασθενείς που δεν δύνανται να υποβληθούν στην κλασσική καρδιοχειρουργική επέμβαση λόγω υψηλού κινδύνου. Υπάρχει μεγάλη ερευνητική δραστηριότητα σε αυτόν τον τομέα και πιθανολογείται ότι ένα σημαντικό μέρος των καρδιακών βαλβίδοπαθειών στο μέλλον θα αντιμετωπίζεται επεμβατικά. (7)

Συμπερασματικά η αποτελεσματικότερη μέθοδος αντιμετώπισης καρδιαγγειακών παθήσεων παραμένει η πρόληψη. Παρά τις τεχνολογικές εξελίξεις και τις αποκαλύψεις νέων φαρμακευτικών ουσιών το μεγαλύτερο όφελος προς τον γενικό πληθυσμό και τους πάσχοντες από καρδιαγγειακή νόσο παραμένει η τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου που αναφέρθηκαν παραπάνω. Επίσης, η συνοδός φαρμακευτική αγωγή όπως κρίνεται σκόπιμη ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενούς και όταν ενδείκνυται η διατέλεση επεμβατικών ή καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων, μπορεί επιπλέον να βελτιώσει σημαντικά το προσδόκιμο επιβίωσης ασθενών με καρδιαγγειακή νόσο. Όσον αφορά τον τομέα των επεμβάσεων, η επεμβατική καρδιολογία μέσω των τεχνολογικών εξελίξεων και νέων πρωτοποριακών τεχνικών διεκδικεί δίκαια την κυρίαρχη θέση στην αντιμετώπιση των ασθενών με αθηρωματική νόσο και σταδιακά επεκτείνεται και σε νεότερες ενδείξεις.

 

Αναζήτηση
Αρθρα
Αρθρογράφοι
Ερωτήσεις - Απαντήσεις