ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΚΑΙ ΑΣΘΜΑ

Ευάγγελος Θεοδωρόπουλος, Πνευμονολόγος

ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ

Από την διεθνή βιβλιογραφία προκύπτει ότι η επίπτωση του βρογχικού άσθματος έχει αυξηθεί τα τελευταία 20 χρόνια παγκοσμίως.

Δεν μας εκπλήσσει λοιπόν ότι σήμερα το άσθμα είναι μια νόσος που δυνητικά μπορεί συχνά να επιπλέξει την κύηση .

Επιδημιολογικά μιλώντας το βρογχικό άσθμα εκδηλώνεται στο 1% - 4 % των εγκύων.

Πιθανά το ποσοστό αυτό να είναι ακόμα μεγαλύτερο αν λάβουμε υπόψη μας ότι το πρόβλημα δεν αναφέρεται στο γιατρό είτε από φόβο ότι χορήγηση φάρμακων μπορεί να βλάψει το έμβρυο, είτε γιατί η νόσος δεν διαγιγνώσκετε όταν εκδηλωθεί κατά την εγκυμοσύνη.

Συνεπώς είναι σημαντικό να εφαρμόζονται εκείνες οι στρατηγικές αντιμετώπισης της νόσου που να αποσκοπούν στην αποφυγή βλαβών της υγείας της μητέρας και του εμβρύου

ΠΙΘΑΝΕΣ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΚΥΗΣΗΣ

Κατά αρχή θα πρέπει να διαχωρίσουμε τις πιθανές επιπτώσεις που μπορεί

Α) Η κύηση να επιφέρει στο άσθμα

Β)Το άσθμα στην κύηση

Όσον αφορά το πρώτο θα λέγαμε ότι σε γενικές γραμμές το 1/3 των γυναικών με άσθμα παρουσιάζει βελτίωση κατά την κύηση , το 1/3 επιδείνωση και το 1/3 σταθερότητα.

Η ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ ΣΕ

- Καλύτερη βρογχοδιαστολή από την προγεστερόνη.

- Ενίσχυση β αδρενεργικής δράσης (προγεστερόνη και οιστρογόνα).

- Αύξηση επιπέδων στο αίμα της ελεύθερης κορτιζόλης.

- Άλλα.

Η ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ ΣΕ

- Αύξηση του stress

- Αύξηση ή επιδείνωση γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης.

- Βρογχοσυστολή από την προσταγλαδίνη F2 άλφα

Στατιστικά μιλώντας οι μεγαλύτερες πιθανότητες επιδείνωσης εμφανίζονται κατά τον έκτο μήνα της κύησης ενώ τις 4 τελευταίες εβδομάδες της κύησης έχουμε συνήθως ύφεση των επεισοδίων.

ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΣΤΗ ΚΥΗΣΗ

Οι ενδεχόμενες αρνητικές επιδράσεις είναι συνήθως αποτέλεσμα τριών παραγόντων :

- Μη επαρκής έλεγχος άσθματος

- Φάρμακα για το άσθμα

- Πιθανοί άλλοι παράγοντες (κλινικές καταστάσεις που είτε μόνες τους π.χ. υπέρταση, υποκαπνία , αφυδάτωση ,είτε σε συνδυασμό με κακό έλεγχο του άσθματος προκαλούν υποξία στο βρέφος λόγω μείωσης της ροής του αίματος μεταξύ μήτρας και πλακούντα )

Οι βλαβερές συνέπειες που μπορεί να προκύψουν είναι:

ΓΙΑ ΤΟ ΕΜΒΡΥΟ:

Καθυστέρηση της ενδομητρίου ανάπτυξης

Ελλιποβαρές βρέφος

Αύξηση θνητότητας κατά τον τοκετό

Συγγενείς ανωμαλίες

Υπερχολερυθρυναιμία

ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΓΚΥΟ:

Αύξηση επεισοδίων εμετού

Πρoεκλαμψία

Υπέρταση κύησης

Επιπλοκές κατά τον τοκετό

Ρήξη υμένων

Ανάγκη καισαρικής τομής

ΓΕΝΙΚΕΣ ΓΡΑΜΜΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ

Η στρατηγική που πρέπει να ακολουθείται στην εγκυμοσύνη λόγω άσθματος έχει τους ακόλουθους στόχους.

Έλεγχος της συμπτωματολογίας συμπεριλαμβανομένων των νυχτερινών εκδηλώσεων.

Διατήρηση της αναπνευστικής λειτουργίας όσο το δυνατότερο κοντά στις φυσιολογικές τιμές.

Αποφυγή πιθανών παρενεργειών από φάρμακα

Πρόληψη ασθματικών εξάρσεων.

Συχνή αντικειμενική εκτίμηση της κλινικής εικόνας της μητέρας και του εμβρύου.

Αποφυγή ή έλεγχος παραγόντων που μπορούν να επιφέρουν έξαρση του άσθματος.

Ορθολογική χρήση φαρμάκων.

Ψυχολογική υποστήριξη.

Ενημέρωση και επιμορφωτική υποστήριξη της κυοφορούσας

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Πέρα από την συχνότερη παρακολούθηση τόσο από τον πνευμονολόγο όσο και από τον γυναικολόγο κατά την διάρκεια της κυήσεως ιδιαίτερα στις βαρύτερες μορφές άσθματος πρέπει να πούμε ότι είναι ασφαλέστερη για την εγκυμονούσα με άσθμα η χορήγηση φαρμάκων όταν και όσο χρειάζεται προκειμένου να ελεγχθεί η νόσος παρά να έχουμε εξάρσεις, ή συμπτωματολογία που θα μπορούσε να μειώσει την οξυγόνωση του εμβρύου.

Ο τύπος και η δοσολογία των φαρμάκων μπορεί να χωρισθεί σε δύο κατηγορίες.

1)Φάρμακα που αποσκοπούν σε έλεγχο μακράς διάρκειας.

2)Φάρμακα άμεσης ανακούφισης.

Β2 ΔΙΕΓΕΡΤΕΣ

Ανήκουν στην κατηγορία C ασφάλειας φαρμάκων κατά την κύηση.

Τα βραχείας δράσης (Salbutamol , Τerbutaline) θεωρούνται τα πλέον ασφαλή της κατηγορίας ,ιδίως το πρώτο.

Η χορήγηση τους per-os δεν συνιστάται λόγω περισσοτέρων πιθανών παρενεργειών.

Η χρήση αεροθαλάμου κατά την εισπνοή μειώνει τις πιθανότητες παρενεργειών και την διείσδυση στους εμβρυακούς ιστούς.

Χρησιμοποιούνται κυρίως στο ήπιο διαλείπων άσθμα.

Σε γενικές γραμμές θεωρούνται φάρμακα επιλογής.

Τα μακράς δράσης β2 (Salmeterol Formeterol) έχουν μοριακή ομοιότητα με τη salbutamol , τοξικολογικό profile και φαρμακολογικό ίδιο με τους β2 βραχείας δράσης ,αλλά η χρησιμοποίησή τους είναι χρονικά σχετικά πρόσφατη.

Χρησιμοποιούνται κυρίως σε

α)Επιμένουσες μορφές άσθματος,

β) Σε συνδυασμό με εισπνεόμενα στεροειδή (σαν εναλλακτική λύση της αύξησης της δόσεως του εισπνεόμενου κορτικοειδούς).

γ)Αν ήταν μέρος της επιτυχούς αγωγής ελέγχου του άσθματος προ κυήσεως.

δ) Όταν είναι αναγκαία η αντιμετώπιση ειδικών κλινικών καταστάσεων (π.χ. νυχτερινό άσθμα).

ΧΡΩΜΟΝΕΣ (Νedocromil)

Με μικρή συστηματική απορρόφηση θεωρoύνται ναι μεν ασφαλείς ,αλλά δεν συνιστώνται σαν εναλλακτική θεραπεία στο ήπιο εμμένων άσθμα.

ΘΕ0ΦΥΛΛΙΝΗ

Αρκετά ασφαλής η χρήση της.

Θεωρείται σαν εναλλακτική αλλά όχι προτεινόμενη χρήση για το ήπιο εμμένων άσθμα. Σε περίπτωση χρήσης της η συγκέντρωση στον ορό πρέπει να βρίσκεται μεταξύ

5-12mcg/ml.

Για το μέτριο ή σοβαρό άσθμα είναι εναλλακτική αλλά όχι προτεινόμενη λύση, πάντα σε συνδυασμό με στεροειδή, καθώς φαίνεται καλύτερη η αποτελεσματικότητα του συνδυασμού στεροειδούς με μακράς δράσης β2 διεγέρτη.

Τέλος δεν φαίνεται να είναι χρήσιμη η προσθήκη της στην θεραπεία αντιμετώπισης οξέων κρίσεων.

ΑΝΤΙΧΟΛΙΝΕΡΓΙΚΑ (Ιpratrorium bromide).

Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για την χρήση τους κατά την κύηση.

LEUKOTPIENΙ (montelukast, zafilukast).

Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για την ασφάλεια της χρήσης τους κατά την κύηση.

Είναι μια εναλλακτική αλλά μη προτιμώμενη λύση στη θεραπεία της ήπιας εμμένουσας μορφής.

ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ

Αποτελούν την θεραπεία επιλογής όλων των μορφών εμμένοντος άσθματος.

Α) Εισπνεόμενες μορφές

Μειώνουν τον κίνδυνο εμφάνισης εξάρσεων οφειλομένων στην κύηση ,καλυτερεύουν την πνευμονική λειτουργία (FEV) και μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν στοιχεία που να συνδέουν τη χρήση εισπνεομένων στεροειδών με γενετήσιες ανωμαλίες.

Η χρήση τους και κατά τον θηλασμό δεν αντενδείκνυται.

Τα πλέον συνιστούμενα είναι Budesonide και Beclomethasone.

Η δοσολογία και διάρκεια χρήση τους εξαρτώνται από την κλινική εικόνα και το στάδιο του άσθματος.

Β)Συστηματικά χορηγούμενα στεροειδή.

Η χορήγηση per os ιδίως κατά το πρώτο τρίμηνο της κυήσεως ή για μεγάλο χρονικό διάστημα εμπεριέχει κινδύνους επιπλοκών.

(Σάκχαρο κυήσεως, Λυκόστομα, Πρόωρος τοκετός, Προεκλαμψία κ.α.)

Στο ανεξέλεγκτο ή σοβαρό άσθμα η χρήση τους μπορεί να είναι απαραίτητη.

Σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να γίνεται χρήση της χαμηλότερης δυνατής επαρκούς δοσολογίας, ή να χρησιμοποιούνται σε παρ’ ημέρα χορήγηση.

Απαραίτητη είναι σε αυτές τις περιπτώσεις η στενότερη παρακολούθηση της κυοφορούσης και του κυήματος.

Περιορισμός παραγόντων που μπορούν να χειροτερέψουν το Άσθμα.

Α)Αλλεργιογόνα (π.χ. Ζώα, , Μύκητες , Αεροαλλεργιογόνα).

Β) Καπνιστική συνήθεια.

Γ) Υγρασία

Δ) Άλλα.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Η αντιμετώπιση του άσθματος κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης απαιτεί τη στενή συνεργασία μεταξύ εγκύου, γυναικολόγου και πνευμονολόγου .

Απαραίτητη θεωρείται η συχνότερη παρακολούθηση της κυοφορούσης από τον θεράποντα ειδικό ιατρό και η σωστή καθοδήγηση και ενημέρωσή της .

Τέλος η δοσολογία , ο αριθμός και η συχνότητα χορήγησης των φαρμάκων πρέπει να είναι τέτοια που να επιτυγχάνεται ο έλεγχος της νόσου προσφέροντας ποιότητα ζωής στην έγκυο, το κύημα και το οικογενειακό της περιβάλλον.