ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΙΝΟΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗ

Νίκος Δ. Χαϊνης,Πνευμονολόγος

Εισαγωγή

Στα τέλη της δεκαετίας του 1890 οGustav Killian χρησιμοποιώντας ένα τύπο λαρυγγοσκοπίου κατόρθωσε να επισκοπήσει την τραχεία, λίγο αργότερα δε κατόρθωσε να αφαιρέσει ένα ξένο σώμα το οποίο είχε ενσφηνωθεί στο δεξιό βρογχικό δένδρο . Ήταν η πρώτη βρογχοσκόπηση και ο Killian θεωρήθηκε ο ¨πατέρας¨της βρογχοσκόπησης .

Το 1904 από τονJackson κατασκευάσθηκε το άκαμπτο βρογχοσκόπιο το οποίο άρχισε να χρησιμοποιείται ευρέως λίγα χρόνια αργότερα.

ΟIkeda τo 1968 εισήγαγε το ινοβρογχοσκόπιο (εύκαμπτο βρογχοσκόπιο)

.

Από το 1987 χρησιμοποιείται και το βιντεο-βρογχοσκόπιο .

Βρογχοσκόπηση

Hβρογχοσκόπηση (άμεση επισκόπηση των αεροφόρων οδών) μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε με το άκαμπτο είτε με το εύκαμπτο βρογχοσκόπιο, παρουσιάζοντας η κάθε μία πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα .

Τα κυριότερα εξ’ αυτών που αφορούν το άκαμπτο βρογχοσκόπιο συγκριτικά με το εύκαμπτο είναι :

ΑΚΑΜΠΤΟ ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΙΟ

Μειονεκτήματα

Γίνεται με γενική αναισθησία

Δυνατότητα ελέγχου μόνο των κύριων βρόγχων

Δυσκολία ή και αδυναμία εισαγωγής σε δυσκαμψία ή σοβαρή βλάβη του αυχένος

Αδυναμία εισαγωγής του σε διασωληνωμένους ασθενείς

Πλεονεκτήματα

Πολύ καλό οπτικό πεδίο

Ευκολότερη αφαίρεση ξένων σωμάτων

Αποτελεσματικότερος έλεγχος αιμορραγίας

ΕΥΚΑΜΠΤΟ ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΙΟ (ΙΝΟΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΙΟ)

Δυνατότητα επισκόπησης των αεροφόρων οδών μέχρι επιπέδου υποτμηματικών, δηλ. την 5^η – 6^η υποδιαίρεσή τους . Η είσοδος του βρογχοσκοπίου μπορεί να γίνει μέσω :

• της ρινικής κοιλότητας
• της στοματικής κοιλότητας
• στοματο-τραχειακού σωλήνα
• τραχειοστομίας.

Εφαρμόζεται ήπια προνάρκωση και τοπική αναισθησία. Δεν απαιτεί τις περισσότερες φορές νοσοκομειακή περίθαλψη. Πρέπει όμως να γίνεται πάντοτε σε εξοπλισμένο εργαστήριο. Οι μεν αντενδείξεις είναι ελάχιστες και αρκετές φορές όχι απαγορευτικές , οι δε επιπλοκές εξίσου λίγες και επιπλέον σπανιότατες : λιγότερο από 1% (αιμορραγία, πνευμοθώρακας, αναπνευστική ανεπάρκεια , συγκοπτικό επεισόδιο , καρδιακές αρρυθμίες , λοιμώξεις, αλλεργία , οίδημα λάρυγγα).

Έστω κι αν οι επιπλοκές είναι σπάνιες δεν είναι δυνατόν να αγνοηθούν. Θα πρέπει λοιπόν με αυξημένη προσοχή να συνεκτιμηθούν οι ενδείξεις – αντενδείξεις κι η όποια ωφελιμότητα - χρησιμότητα (διαγνωστική ή θεραπευτική) .

Στις επιπλοκές πρέπει να συμπεριληφθούν και οι παρενέργειες των φαρμάκων που χρησιμοποιούμε για την προνάρκωση και την τοπική αναισθησία (καταστολή αναπνευστικού κέντρου , ταχυαρρυθμίες , κατακράτηση ούρων , μειωμένη γαστρο-εντερική κινητικότητα , αλλεργία κυρίως στα τοπικά αναισθητικά).

Η χρονική διάρκεια κυμαίνεται από 1 μέχρι 30 λεπτά περίπου (εννοείται ο ενεργός χρόνος της βρογχοσκόπησης : είσοδος-έξοδος βρογχοσκοπίου) και εξαρτάται κυρίως από την εμπειρία του βρογχοσκόπου , κατά δεύτερο λόγο από την συνεργασία του ασθενούς καθώς και από το είδος των υλικών που πρέπει να ληφθούν . Αν προστεθεί κι ο χρόνος που χρειάζεται για την προετοιμασία του ασθενούς (προνάρκωση-τοπική αναισθησία) κι ο οποίος είναι περίπου 5-10 λεπτά , τότε η συνολική διάρκεια της εξέτασης δεν υπερβαίνει τα 40 λεπτά .

1. ΠΡΟΝΑΡΚΩΣΗ

Χρησιμοποιούνται διάφορα φάρμακα , όπως διαζεπάμη, κωδεϊνη, μορφίνη, πεθιδίνη, φεντανύλη κλπ. τα οποία εξασφαλίζουν αναλγησία και καταστολή .

Στο δικό μας εργαστήριο συνήθως χρησιμοποιούμε, Πεθιδίνη ενδομυϊκώς (25mg εφ’άπαξ) ή Μιδαζολάμη ενδοφλεβίως (0,075 mg/kg) .

Επίσης είναι απαραίτητη η χρησιμοποίηση ενός αντιχολινεργικού παράγοντα με τον οποίο επιτυγχάνουμε μείωση των εκκρίσεων αλλά και μείωση του τόνου του παρασυμπαθητικού .

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι χρήσιμο είναι 10 λεπτά πριν την βρογχοσκόπηση να χορηγηθεί βρογχοδιαστολή είτε σε μορφήinhaler είτε σε μάσκα .

2. ΤΟΠΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ

Κι εδώ χρησιμοποιούνται διάφορα φάρμακα μεταξύ των οποίων τετρακαϊνη, κοκαϊνη κλπ . Εκείνο όμως που θεωρείται ότι παρέχει την μεγαλύτερη ασφάλεια είναι η λιδοκαϊνη και γι αυτό χρησιμοποιείται ευρέως, σε μορφή εκφενώματος (spray), σε διάλυμα και σεgel .

Αντενδείξεις

Οι αντενδείξεις διαχωρίζονται σε απόλυτες και σχετικές .

Απόλυτες :

Άρνηση του ασθενούς

Απειρία βρογχοσκόπου

Ασταθής στηθάγχη – αρρυθμία

Σχετικές :

Έλλειψη συνεργασίας ασθενούς

Πρόσφατο έμφραγμα μυοκαρδίου

Αιμορραγική διάθεση

Αναπνευστική ανεπάρκεια (ιδίως η υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια)

Ουραιμία

Πνευμονική υπέρταση

Κρίση βρογχικού άσθματος

Εχινόκοκκος κύστη

Ηλικία (υπερήλικες)

Προ-βρογχοσκοπικός έλεγχος

Γενικά

Λήψη ιστορικού (για αλλεργία , συνυπάρχοντα νοσήματα)

Διακοπή φαρμάκων (αντιπηκτικά)

Ενημέρωση ασθενούς

Για την αναγκαιότητα της εξέτασης.

Για το πώς διενεργείται έτσι ώστε να μειωθεί το άγχος, ο φόβος και να εξασφαλισθεί η μέγιστη δυνατή συνεργασία του .

Εργαστηριακές εξετάσεις

Ακτινογραφία ή και αξονική τομογραφία θώρακος

Ηλεκτροκαρδιογράφημα

Αέρια αρτηριακού αίματος

Σπιρομέτρηση

Γενική αίματος

Σάκχαρο, Ουρία, Ηλεκτρολύτες

PT,aPTT

Δείκτες ηπατίτιδας

AντισώματαHIV

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ

Α. Ενδείξεις που σχετίζονται με την συμπτωματολογία, το ιστορικό και την κλινική εξέταση :

Χρόνιος βήχας

Αιμόπτυση

Εισπνευστικός συριγμός (Wheezing) (ιδίως το εντοπισμένο)

Εκπνευστικός συριγμός (Stridor)

Βράγχος φωνής (δυσλειτουργία-πάρεση-παράλυση φωνητικών χορδών)

Θωρακικός πόνος

Σύνδρομο άνω κοίλης

Εισρόφηση (γαστρικού περιεχομένου-ξένου σώματος)

Τραύμα θώρακος

Χημικά ή θερμικά εγκαύματα τραχειοβρογχικού δένδρου

Β. Ενδείξεις που σχετίζονται με παθολογικές εργαστηριακές εξετάσεις

Θετική ή ύποπτη κυτταρολογική πτυέλων

Παθολογική ακτινογραφία θώρακος

-παράλυση διαφράγματος

-πυλαία λεμφαδενοπάθεια

-διεύρυνση μεσοθωρακίου

-ατελεκτασία

-αδιάγνωστη πλευριτική συλλογή

-κοιλότης

-βραδέως λυομένη πνευμονία

-επίμονος πνευμοθώρακας

-καλοήθεις & κακοήθεις όγκοι

-λοιμώξεις

-διάχυτες παρεγχυματικές παθήσεις

Γ. Ενδείξεις που σχετίζονται με γνωστά νοσήματα των πνευμόνων

Διάγνωση και σταδιοποίηση βρογχογενούς καρκίνου

Έλεγχος θεραπευτικού αποτελέσματος σε διάφορα νοσήματα (καρκίνος, διάμεσες πνευμονοπάθειες )

ΑΛΛΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Διασωλήνωση τραχείας

Έλεγχος ενδοτραχειακού σωλήνα

Βρογχογραφία

Lavage(βρογχοκυψελιδική έκπλυση) (διάμεσες πνευμονοπάθειες)

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ

Lavageσε :

-κυψελιδική πρωτεϊνωση

-κατακράτηση εκκρίσεων

-βύσματα βλέννης

-αιματοπήγματα (θρόμβοι)

Αφαίρεση ξένου σώματος

Έλεγχος αιμορραγίας

Έλεγχος – παροχέτευση πνευμονικού αποστήματος

Κλείσιμο βρογχοπλευρικού , τραχειοοισοφαγικού & βρογχοοισοφαγικού συριγγίου

Τοποθέτηση ενδοτραχειακών – ενδοβρογχικών προσθέσεων (stents)

Βραχυθεραπεία

Laser

Διαθερμία

Κρυοθεραπεία

ΤΡΟΠΟΣ ΛΗΨΗΣ ΥΛΙΚΩΝ ΠΡΟΣ ΕΞΕΤΑΣΗ

Βρογχικές εκκρίσεις με αναρρόφηση

Βούρτσα κυτταρολογική (brush) απλή και προστατευμένη

Βούρτσα μικροβιολογική

Λαβίδα (βιοψία βρόγχου, διαβρογχική βιοψία)

Διαβρογχική αναρρόφηση μέσω βελόνης (TBNA)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ θα μπορούσαμε να πούμε ότι η ινοβρογχοσκόπηση αποτελεί μία μέθοδο σχετικά απλή με ευρεία εφαρμογή στην ανίχνευση-διάγνωση αλλά και την θεραπεία πολλών νοσημάτων του τραχειοβρογχικού δένδρου και γενικά του αναπνευστικού συστήματος, έτσι ώστε να αποτελεί ένα πολύτιμο εργαλείο στην καθημερινή νοσοκομειακή πρακτική .