Ο πνιγμός και ο παρ’ ολίγον πνιγμός

Tα ατυχήματα από βύθιση σε νερό με όλες τις συνέπειες που μπορεί να έχουν στην υγεία και ακόμη και στην ίδια τη ζωή των θυμάτων, ενδιαφέρουν άμεσα την Ελληνική Κοινωνία, δεδομένης της στενής σχέσης της με το υγρό στοιχείο. Σκοπός του άρθρου αυτού είναι να περιγράψει ποια είναι αυτά τα ατυχήματα, πώς μπορούν να προκληθούν, πώς πρέπει να αντιμετωπίζονται, και πώς μπορούμε να τα αποφύγουμε.

Ορισμός

Με τον όρο «πνιγμό» ορίζεται ο θάνατος που οφείλεται σε ασφυξία κατά τη βύθιση σε ένα υγρό μέσο, συνήθως νερό, ή εντός 24 ωρών από τη βύθιση. Ως «παρ’ ολίγον πνιγμός» ορίζεται ένα επεισόδιο βύθισης στο νερό ικανής σοβαρότητας να απαιτήσει ιατρική φροντίδα και το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε νοσηρότητα και θάνατο (μετά την παρέλευση 24ώρου από το συμβάν).

Επιδημιολογία

Διεθνώς

Ετησίως καταγράφονται περίπου 140000 θάνατοι λόγω πνιγμού σε παγκόσμιο επίπεδο.

Για τον παρ’ ολίγον πνιγμό δεν υπάρχουν ακριβή στατιστικά στοιχεία. Εντούτοις, υπολογίζεται ότι η επίπτωση του παρ’ ολίγον πνιγμού είναι 20-500 φορές μεγαλύτερη της συχνότητας των πνιγμών.

Στις ΗΠΑ:

Ετησίως καταγράφονται περισσότεροι από 6500 θάνατοι από πνιγμό, και περίπου 48000 περιπτώσεις παρ’ ολίγον πνιγμού. Ο πνιγμός αποτελεί την πέμπτη συχνότερη αιτία θανάτου από ατύχημα μεταξύ όλων των ηλικιακών ομάδων, με μέση ετήσια επίπτωση περίπου 2.5-3.5 ανά 100000 κατοίκους, ενώ για τα παιδιά ηλικίας 1 μηνός έως 14 ετών και για τους νέους ενήλικες αποτελεί τη δεύτερη αιτία βλάβης και θανάτου από ατύχημα. Το 80% των ατυχημάτων αφορά άρρενες. Πολλά θύματα παρ΄ ολίγον πνιγμού αναπτύσσουν σοβαρή νοσηρότητα η οποία μπορεί να οδηγήσει σε μόνιμη βλάβη της υγείας ή και στο θάνατο. Σε παιδιά ηλικίας 1 μηνός έως 14 ετών νοσηρότητα συμβαίνει στο 12-27% των επιβιωνόντων. Υπολογίζεται ότι σε παιδιά το 35% των επεισοδίων βύθισης είναι θανατηφόρα, το 33% οδηγεί σε ενός βαθμού νευρολογική έκπτωση και το 11% σε σοβαρά νευρολογικά επακόλουθα.

Ελλάδα

Αίτια και παράγοντες κινδύνου για πνιγμό

• Ύπαρξη διαφόρων παθήσεων
• • Επιληψία
  • Διανοητική καθυστέρηση
  • Σπασμοί
  • Έμφραγμα μυοκαρδίου ή συγκοπτικό επεισόδιο
  • Πτωχός νευρομυϊκός έλεγχος, όπως αυτός παρατηρείται σε σοβαρή αρθρίτιδα, Parkinson, ή άλλες νευρολογικές διαταραχές
  • Μείζων κατάθλιψη / αυτοκτονία
  • Διαταραχή άγχους / πανικού
  • Διαβήτης, υπογλυκαιμία

• Κατανάλωση αλκοόλ και, σε μικρότερο βαθμό, άλλων ψυχοτρόπων φαρμάκων κατά την κολύμβηση και την ιστιοπλοΐα / χρήση σκαφών
• Έλλειψη κατάλληλης εκπαίδευσης κολύμβησης
• Αποτυχία χρήσης προσωπικών συσκευών επίπλευσης
• Βουτιές σε αβαθή νερά ή νερά που έχουν βράχους, λόγω τραύματος κεφαλής ή/και της τραχηλικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης
• Κίνδυνοι από θαλάσσια σπορ
• Πτωχή εκπαίδευση και χρήση ουσιών (αλκοόλ ή άλλων ψυχοτρόπων φαρμάκων).
• Βλάβη τραχηλικής μοίρας –αυχενικής σπονδυλικής στήλης και τραύμα κεφαλής σχετιζόμενο με surfing, water skiing, και jet skiing.

Συνήθεις τόποι ατυχήματος

Στις ΗΠΑ, οι συχνότεροι τόποι ατυχήματος είναι η μπανιέρα για παιδιά ηλικίας μικρότερης του 1 έτους, οι οικογενειακές πισίνες για παιδιά προσχολικής ηλικίας, ενώ οι λίμνες, τα ποτάμια και η θάλασσα, αποτελούν τυπικά τη θέση πνιγμού για νεαρούς ενήλικες. Είναι γεγονός ότι πολλές οικογενειακές πισίνες και στη χώρα μας δεν έχουν κανένα φυσικό φραγμό μεταξύ πισίνας και σπιτιού, ή, εάν υπάρχει φράκτης, η πύλη εισόδου είναι πάντα ανοικτή.

Στην Κέρκυρα οι τόποι πνιγμών που προσδιορίστηκαν ήταν, κατά σειρά συχνότητας: η θάλασσα (131), πηγάδια (12), πισίνα (7), ποτάμι (1).

Παθοφυσιολογικές Διαταραχές

Το κύριο φυσιολογικό επακόλουθο της βλάβης από καταβύθιση είναι παρατεταμένη υποξία. Το όργανο στόχος της βλάβης από καταβύθιση είναι ο πνεύμων. Βλάβη σε άλλα συστήματα είναι σε μεγάλο βαθμό δευτεροπαθής στην υποξία και την οξέωση.

Η νοσηρότητα και η θνησιμότητα από βύθιση οφείλονται πρωταρχικά στην έλλειψη οξυγόνου και τα επιβλαβή αποτελέσματά της στον εγκέφαλο, την καρδιά και τα άλλα οργανικά συστήματα. Μετά από μία αρχική απεγνωσμένη προσπάθεια για αναπνοή, και πιθανόν εισρόφηση, η βύθιση προκαλεί ποικίλου βαθμού και διάρκειας αντανακλαστικό σπασμό του λάρυγγα και σύγκλειση της επιγλωττίδας (μηχανισμός άμυνας για να εμποδίσει την είσοδο του νερού στους πνεύμονες). Αυτό οδηγεί σε υποξαιμία. Η ασφυξία οδηγεί σε χάλαση των αεραγωγών, η οποία επιτρέπει σε πολλά θύματα να γεμίσουν οι πνεύμονες με το υγρό μέσον στο οποίο έγινε η καταβύθιση («υγρός πνιγμός»). Εντούτοις, το 10-20% των θυμάτων διατηρούν τον λαρυγγόσπασμο έως ότου επισυμβεί καρδιακή ανακοπή και σταματήσουν οι εισπνευστικές προσπάθειες. Τα θύματα αυτά δεν εισροφούν καθόλου υγρό («ξηρός πνιγμός»). Σε υγρό πνιγμό στην ανάπτυξη της υποξαιμίας συμβάλλουν και άλλοι μηχανισμοί. Το εισροφηθέν υγρό εντός των πνευμόνων προκαλεί πνευμονική αγγειοσύσπαση μέσω του πνευμονογαστρικού και υπέρταση. Το φρέσκο νερό κινείται ταχέως μέσω της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης εντός της μικροκυκλοφορίας. Η επιφανειοδραστική ουσία των κυψελίδων καταστρέφεται, προκαλούσα αστάθεια των κυψελίδων, ατελεκτασία, και μειωμένη ενδοτικότητα με σοβαρή διαταραχή της σχέσης αερισμού/αιμάτωσης (V/Q). Μέχρι και το 75% της ροής του αίματος είναι δυνατόν να κυκλοφορεί μέσω υποαεριζόμενων τμημάτων του πνεύμονα (shunt). Συγχρόνως βλάπτεται η κυψελιδοτριχοειδική μεμβράνη με συνέπεια υγρό πλούσιο σε πρωτεϊνη να εξιδρώνεται ταχέως εντός των κυψελίδων και του διάμεσου ιστού και η ενδοτικότητα μειώνεται (Μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα). Οι διαταραχές αυτές οδηγούν στην περαιτέρω ανάπτυξη σοβαρής υποξίας. Βρογχόσπασμος προκαλούμενος από το υγρό μπορεί επίσης να συνεισφέρει στην υποξία. Σε μία μικρότερη αναλογία ασθενών, εισρόφηση εμέτου, και ξένων υλικών μπορεί να προκαλέσει απόφραξη των βρόγχων, βρογχόσπασμο, πνευμονία, σχηματισμό αποστήματος, και φλεγμονώδη βλάβη στη κυψελιδο-τριχοειδική μεμβράνη. Μετα-αποφρακτικό πνευμονικό οίδημα ακολουθόν σπασμό του λάρυγγα και υποξική νευρωνική βλάβη με επακόλουθο νευρογενές πνευμονικό οίδημα μπορεί επίσης να διαδραματίζει ρόλο.

Εάν στα αρχικά στάδια του ατυχήματος δεν υπάρξει βοήθεια, η υποξαιμία οδηγεί σε σοβαρή γαλακτική οξέωση και σε ισχαιμία του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ), με συνέπεια την απώλεια των αισθήσεων, και της καρδιάς, με συνέπεια καρδιακή ανακοπή, και τελικά το θάνατο. Επιπρόσθετη βλάβη του ΚΝΣ μπορεί να προκληθεί από συνυπάρχουσα-συνοδό βλάβη-τραύμα της κεφαλής και της σπονδυλικής στήλης.

Θα πρέπει να επισημανθεί ότι θύματα που εμφανίζουν υποθερμία μπορεί να φαίνονται νεκρά χωρίς εμφανή καρδιακό παλμό ή εγκεφαλική λειτουργία. Εντούτοις, η εμπειρία από εμβύθιση σε παγωμένο νερό υποστηρίζει ότι πλήρεις προσπάθειες ανάνηψης μπορούν και πρέπει να συνεχίζονται μέχρις ότου η θερμοκρασία του σώματος γίνει σχεδόν φυσιολογική.

Κλινική ταξινόμηση

Ένα θύμα ατυχήματος εμβύθισης μπορεί να ταξινομηθεί σε μία από τους ακόλουθες 4 ομάδες:

• Ασυμπτωματικός

• Συμπτωματικός

• Καρδιοπνευμονική ανακοπή - Cardiopulmonary arrest

• Προδήλως νεκρός
• • Νορμοθερμικός με ασυστολία

Θεραπεία

Προνοσοκομειακή Φροντίδα: Η προνοσοκομειακή φροντίδα εστιάζεται στα ακόλουθα σημαντικά σημεία:

• Διόρθωση των Αερίων Αρτηριακού Αίματος, με ιδιαίτερη προσοχή στην ταχύτερη δυνατή εξασφάλιση αεραγωγού και εφοδιασμό επαρκούς οξυγόνωσης και αερισμού

• Ακινητοποίησε τον αυχένα εάν ο ασθενής έχει τραύμα στο πρόσωπο ή στο κρανίο, εάν δεν είναι σε θέση να δώσει επαρκές ιστορικό, ή έχει εμπλακεί σε ατύχημα κατάδυσης

• Άρχισε την επαναθέρμανση

Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών: Η αρχική αντιμετώπιση του παρ’ ολίγον πνιγμού πρέπει να δώσει έμφαση στην άμεση ανάνηψη και θεραπεία της αναπνευστικής ανεπάρκειας.

• Εκτίμησε έγκαιρα συνοδές βλάβες, καθώς βλάβη αυχενικής μοίρας σπονδυλικής στήλης μπορεί να επιπλέξει τον χειρισμό των αεραραγωγών.
• Εξασφάλισε σε όλα τα θύματα τη χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου κατά τη διάρκεια όλων αυτών των εκτιμήσεων
• Ενδοτραχειακή Διασωλήνωση: Διασωλήνωση μπορεί να απαιτηθεί με σκοπό να εξασφαλίσει επαρκή οξυγόνωση σε ένα ασθενή που δεν είναι σε θέση να διατηρήσει μία PO₂ μεγαλύτερη από 60-70 mm Hg (>80 mm Hg σε παιδιά) υπό 100% οξυγόνο μέσω μάσκας προσώπου.
• • Στον ασθενή που έχει επίπεδο συνείδησης και είναι συνεργάσιμος, χορήγησε μη επεμβατικό αερισμό θετικής πίεσης (BiPAP)/CPAP), εάν είναι διαθέσιμη, για την εξασφάλιση επαρκούς οξυγόνωσης πριν την εφαρμογή της διασωλήνωσης.
  • Άλλα κριτήρια ΕνδοΤραχειακής διασωλήνωσης περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

• Επαναθέρμανση: Υποθερμικοί ασθενείς που έχουν υποστεί αιφνίδια, ταχεία καταβύθιση, μπορεί να δείξουν επιβράδυνση του μεταβολισμού και προτιμητέα κλίση του αίματος προς την καρδιά, εγκέφαλο και πνεύμονες, το οποίο μπορεί να ασκήσει μία προστατευτική δράση κατά την διάρκεια καταβύθισης. Εντούτοις, αυτό δεν είναι ο κανόνας με τα περισσότερα θύματα καταβύθισης, τα οποία έχουν γίνει βαθμιαία υποθερμικά και ευρίσκονται σε κίνδυνο για κοιλιακή μαρμαρυγή και νευρολογική βλάβη. Γι αυτό, ταχέως ξαναθέρμανε υποθερμικούς ασθενείς μέχρι την νορμοθερμία.
• Τοποθέτησε ένα ρινογαστρικό σωλήνα για να βοηθήσει στις προσπάθειες αναθέρμανσης και ουροκαθετήρα για εκτίμηση της παραγωγής ούρων.
• Προσπάθησε για εξασφάλιση κεντρικής φλέβας με προσοχή σε αυτούς τους ασθενείς για την αποφυγή ερεθισμού του υποθερμικού κόλπου και επακόλουθες δυσρυθμίες
• Μη σταματάς την ανάνηψη ενός θύματος παρ’ ολίγον πνιγμού μέχρις ότου ο ασθενής έχει ζεσταθεί στο ελάχιστο των 30°C.
• Άρχισε κατάλληλη θεραπεία ηλεκτρολυτικών διαταραχών, σπασμών, βρογχόσπασμου, και βρογχόρροιας προκαλούμενης από το κρύο, δυσρυθμιών, και υπότασης εάν είναι αναγκαίο.

Έξοδος από το Νοσοκομείο

• Ο χρόνος εξόδου του ασθενούς από το Νοσοκομείο εξαρτάται από το ιστορικό, την παρουσία συνοδών βλαβών, και τον βαθμό της βλάβης από την εμβύθιση.

Πρόγνωση στον παρ’ ολίγον πνιγμό

Η πρόγνωση εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την έκταση και τη διάρκεια του υποξικού επεισοδίου. Επιπλέον, η θερμοκρασία του μέσου βύθισης, η διαθεσιμότητα και η έγκαιρη εφαρμογή ειδικής θεραπείας, και η συνύπαρξη ιατρικών παθήσεων ή τραύματος είναι συχνά σοβαροί προσδιοριστικοί παράγοντες της έκβασης. Γενικά, ασθενείς που έχουν επίπεδο συνείδησης και έχουν φυσιολογική ακτινογραφία κατά την άφιξη στο νοσοκομείο μπορεί να αναμένεται ότι θα αναρρώσουν πλήρως. Εκείνοι που είναι σε λήθαργο αλλά ικανοί να αφυπνισθούν και έχουν φυσιολογική αναπνοή έχουν σχεδόν καλή πρόγνωση. Αντίθετα, τα δύο τρίτα περίπου εκείνων που απαιτούν καρδιο-αναπνευστική αναζωογόνηση και εκείνοι που διακομίζονται σε κώμα πεθαίνουν ή παραμένουν με σοβαρές νευρολογικές εκπτώσεις.

Το γεγονός όμως ότι μία αναλογία των ασθενών αυτών μπορεί να ανανήψει πλήρως επιβάλλει την ανάγκη για εκτεταμένες και έντονες προσπάθειες αναζωογόνησης-ανάνηψης σε όλες τις περιπτώσεις παρ’ ολίγον πνιγμού.

Οι νευρολογικές διαταραχές που παρουσιάζει μία αναλογία σοβαρών περιπτώσεων παρ’ ολίγον πνιγμού, θα βελτιωθούν βαθμιαία και θα υποχωρήσουν στη διάρκεια πολλών μηνών. Εντούτοις, το 5-20% των ασθενών θα έχει μόνιμα επακόλουθα, πολλά από τα οποία θα αποδειχθούν τελικά θανατηφόρα.

Πρόληψη - Αποτροπή

Η αποτροπή είναι το κλειδί της θεραπείας και η εκπαίδευση της κοινωνίας είναι το κλειδί της αποτροπής. Οι γονείς θα πρέπει να γνωρίζουν τις υποχρεώσεις τους, και τα όρια των κολυμβητικών δυνατοτήτων των παιδιών τους. Πρέπει να επιβλέπουν συνεχώς τα παιδιά τους, όταν ευρίσκονται κοντά σε νερό, ακόμη και σε μπανιέρα, αν πρόκειται για μωρά. Στιγμιαία διαφυγή της προσοχής είναι πιθανόν να οδηγήσει σε ατύχημα.

Όλες οι (οικογενειακές) πισίνες και οι άλλοι χώροι που περιέχουν νερό (π.χ. δεξαμενές) πρέπει να έχουν φράχτη, και η θύρα να είναι κλειδωμένη όταν δεν υπάρχει επιτήρηση από ενήλικους. Γονείς που διαθέτουν οικογενειακή πισίνα πρέπει να λάβουν σοβαρά υπ’ όψιν να εκπαιδευθούν στη καρδιο-πνευμονική ανάνηψη, για την περίπτωση που θα χρειασθεί να την εφαρμόσουν στο παιδί τους. Τα παιδιά θα πρέπει να κατανοούν τις δυνατότητές τους και τα όριά τους στη κολύμβηση και να μην αφήνονται να παίζουν επικίνδυνα μέσα ή γύρω από το νερό.

Οι πολίτες θα πρέπει να αποφεύγουν τη χρήση αλκοόλ ή άλλων ψυχοτρόπων ουσιών κατά την κολύμβηση ή τη συμμετοχή σε άλλα θαλάσσια σπορ, να ελέγχουν προσεκτικά το βάθος του νερού και την τυχόν ύπαρξη επικίνδυνων στοιχείων (π.χ. βράχων) σε περίπτωση που επιχειρούν βουτιές. Κατάλληλος σωστικός εξοπλισμός των σκαφών πρέπει να χρησιμοποιείται, περιλαμβανομένων προσωπικών σωσιβίων, και όλοι οι επιβαίνοντες σκαφών πρέπει να γνωρίζουν κολύμβηση και να είναι σε θέση να κατανοούν τις καιρικές συνθήκες και τις συνθήκες του νερού.

Τα άτομα με υποκείμενη πάθηση που τα εκθέτει σε κίνδυνο κατά την κολύμβηση, όπως επιληψία, σπασμούς, σακχαρώδης διαβήτης, σημαντική στεφανιαία νόσος, σοβαρή αρθρίτιδα και διαταραχές νευρομυϊκής λειτουργίας, πρέπει να κολυμπάνε μόνο υπό την επίβλεψη άλλου ενήλικα που να είναι σε θέση να τα διασώσει σε περίπτωση κάποιου συμβάματος. Τέλος, μεγάλη βοήθεια προσφέρει η παρουσία εκπαιδευμένων ναυαγοσωστών στις πολυπληθείς παραλίες και στις παραλίες υψηλού κινδύνου.