Τρίτη 21 Νοεμβρίου 2017
Χειρουργική θεραπεία καρκίνου πνεύμονα

Χειρουργική θεραπεία καρκίνου του πνεύμονα

Νεότερα δεδομένα

Ο καρκίνος του πνεύμονα ή αλλιώς ο βρογχογενής καρκίνος, αποτελεί τον συχνότερο καρκίνο του ανδρικού φύλου και ανταγωνίζεται τον καρκίνο του μαστού στις γυναίκες για την κατάληψη της πρώτης θέσης. O βρογχογενής καρκίνος αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου, στον κατάλογο των κακοήθων νόσων, και ένας στους τρεις θανάτους από καρκίνο, έχουν αιτία τον καρκίνο του πνεύμονα. Η συχνότητα εμφάνισής του στις Η.Π.Α. δείχνει τάση μείωσης ενώ αντίθετα υπάρχει αυξητική τάση σε παγκόσμιο επίπεδο.

Τα τελευταία χρόνια σημειώθηκε μεγάλη πρόοδος στην χειρουργική τεχνική και στην τεχνική της αναισθησίας σε ότι αφορά την χειρουργική του πνεύμονα. Επίσης η επιλογή των ασθενών όπως και η προεγχειρητική τους προετοιμασία είναι πιο ορθή και πιο ολοκληρωμένη αντίστοιχα. Η μετεγχειρητική υποστήριξη των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική θεραπεία και η παρακολούθησή τους , σε συνδυασμό με την ανεκτίμητη συμβολή των Μονάδων Εντατικής Θεραπείας συνέβαλαν σημαντικά στην μείωση της περιεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας.

ΠαρΆ όλη την πρόοδο που έχει σημειωθεί, σε ότι αφορά την χειρουργική τεχνική και παρά την χορήγηση πιο αποτελεσματικών χημειοθεραπευτικών φαρμάκων, όπως επίσης παρά την καλύτερη τεχνική της ακτινοθεραπείας, η πενταετής επιβίωση παραμένει πολύ χαμηλή και δεν υπερβαίνει το 15% στο συνόλο των ασθενών με βρογχογενή καρκίνο.

Η χειρουργική θεραπεία παραμένει ο ακρογωνιαίος λίθος στην θεραπεία του καρκίνου του πνεύμονα και είναι ο μόνος τρόπος αντιμετώπισης που προσφέρει μακρόχρονη επιβίωση, τουλάχιστον σε ότι αφορά τους ασθενείς με καρκίνο αρχικού σταδίου αλλά και άλλους που βρίσκονται σε πιο προχωρημένα στάδια, μετά από πολύ αυστηρή επιλογή.

Το είδος της επέμβασης που εφαρμόζεται εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως το στάδιο της νόσου, την γενική κατάσταση του αρρώστου και την καρδιοαναπνευστική του εφεδρεία. Οι εκτομές που γίνονται για την θεραπεία του καρκίνου του πνεύμονα είναι η σφηνοειδής εκτομή, η τμηματεκτομή, η τυπική λοβεκτομή, η λοβεκτομή δίκην περιχειρίδος ( sleeve lobectomy ) , η πνευμονεκτομή τυπική ή ενδοπερικαρδιακή, η εκτομή πνεύμονα με συνεξαίρεση του θωρακικού τοιχώματος και η πνευμονεκτομή δίκην περιχειρίδος ( sleeve Pneumonectomy ). Η κάθε επέμβαση από αυτές έχει τις συγκεκριμένες ενδείξεις της, την νοσηρότητα και την θνητότητα που την συνοδεύει.

Όταν ο καρκίνος βρίσκεται σε στάδιο Ια ή Ιβ ή ΙΙα , ( Τ1ΝοΜο, Τ2ΝοΜο και Τ1Ν1Μο αντίστοιχα ), η θεραπεία εκλογής είναι η χειρουργική, εφΆ όσον οι αναπνευστικές εφεδρείες του ασθενή το επιτρέπουν και η επέμβαση εκλογής είναι η λοβεκτομή και λιγότερο η πνευμονεκτομή ( εικόνες 1, 2, 3 ). Η περιεγχειρητική θνητότητα της λοβεκτομής δεν υπερβαίνει το 1,5%, ενώ η ποιότητα ζωής αυτών των ασθενών είναι άριστη. Όταν οι λεμφαδένες της μεσολοβίου σχισμής ή της πύλης είναι διηθημένοι και πολύ περισσότερο όταν είναι καθηλωμένοι, τότε η επέμβαση εκλογής είναι η πνευμονεκτομή. Η περιεγχειρητική θνητότητα μετά από πνευμονεκτομή κυμαίνεται γύρω στο 6,4%. Η συμβολή των Μονάδων Εντατικής Θεραπείας, η προεγχειρητική προετοιμασία και η μετεγχειρητική υποστήριξη, έπαιξαν σημαντικό ρόλο στην σημαντική μείωση της περιεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας. Στην περίπτωση που ο όγκος επεκτείνεται πέραν του σπλαχνικού υπεζωκότα ή του τοιχωματικού υπεζωκότα, δηλαδή όταν διηθεί περικάρδιο, διάφραγμα ή θωρακικό τοίχωμα, ( Τ3ΝοΜο ή Τ2Ν1Μο ) τότε η επέμβαση εκλογής είναι η αφαίρεση του τμήματος ή ολόκληρου του πνεύμονα με το προσβεβλημένο παρακείμενο ανατομικό στοιχείο. Αξίζει να τονιστεί ότι η διήθηση του θωρακικού τοιχώματος δεν αποτελεί αντένδειξη της χειρουργικής θεραπείας, ενώ όταν το έλλειμμα που δημιουργείται στο θωρακικό τοίχωμα είναι μεγάλο ( > 5 εκατ.), τότε είναι επιβεβλημένη η αποκατάσταση αυτού με κάποιο μόσχευμα.

Μια ομάδα ασθενών με βρογχογενή καρκίνο που χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή είναι η ομάδα των ασθενών σταδίου ΙΙΙα, λόγω διήθησης των λεμφαδένων του μεσοθωρακίου ( Τ1-3Ν2Μο). Αφού τεκμηριωθεί η προσβολή των λεμφαδένων του μεσοθωρακίου με μεσοθωρακοσκόπηση, μεσοθωρακοτομή, θωρακοσκόπηση ή τουλάχιστον με PET Scan, τότε η αντιμετώπιση συνίσταται στην χορήγηση εισαγωγικής χημειοθεραπείας ( Νeo – adjuvant ) και μόνο στην περίπτωση που διαπιστωθεί σημαντική ανταπόκριση, τότε ακολουθεί η χειρουργική θεραπεία. Η χορήγηση της εισαγωγικής χημειοθεραπείας δεν πρέπει να βασιστεί στα ευρήματα της αξονικής τομογραφίας αλλά οφείλουμε να τεκμηριώσουμε την προσβολή των λεμφαδένων του μεσοθωρακίου με κάποια επεμβατική επέμβαση απο αυτές που αναφέρθηκαν παραπάνω.

Οι ασθενείς με καρκίνο πνεύμονος πιο προχωρημένων σταδίων ΙΙΙΒ και IV

( T1-4 Ν1-3 Mo και Τ1-4 Ν1-3 Μ1), συνήθως είναι ακατάλληλοι για χειρουργική θεραπεία εκτός από ελάχιστες εξαιρέσεις και μετά από αυστηρή επιλογή. ΄Όταν πρόκειται για νέο ασθενή σε καλή γενική κατάσταση και άριστη καρδιο-αναπνευστική εφεδρεία ακόμα και να έχει καρκίνο που διηθεί την άνω κοίλη φλέβα ή τον αριστερό κόλπο στο σημείο εκβολής των πνευμονικών φλεβών ( εικόνες 4, 5, 6 ) ή το στέλεχος της πνευμονικής αρτηρίας ή την αορτή ( σε περιορισμένη έκταση ) ή θωρακικό σπόνδυλο, τότε πρέπει να εκτιμηθεί σοβαρά ο ρόλος της χειρουργικής. Το ίδιο ισχύει και όταν υπάρχει καρκίνος του πνεύμονα με μονήρη μετάσταση στον εγκέφαλο ή στο επινεφρίδιο που μπορεί να αφαιρεθεί ριζικά, τότε ο ρόλος της χειρουργικής παραμένει ουσιώδης και πρωτεύων.

Εκτός από τον θεραπευτικό ρόλο, η χειρουργική κατέχει σημαντική θέση ως παρηγορητική θεραπεία. Αυτό ισχύει κυρίως για τους ασθενείς που έχουν μεγάλη συλλογή υγρού στο περικάρδιο ή στην υπεζωκοτική κοιλότητα, οπότε μπορεί να γίνει περικαρδιεκτομή ( παράθυρο περικαρδίου ) στην πρώτη περίπτωση και παροχέτευση ημιθωρακίου που ακολουθείται από πλευροδεσία στην δεύτερη περίπτωση.

Επίσης μπορεί να γίνει άμεση ανακούφιση των ασθενών που έχουν ανεγχείρητο όγκο που διηθεί την τραχεία, την τρόπιδα ή τον κύριο βρόγχο με την τοποθέτηση ενδοπρόσθεσης ( stent ), αφού έχει γίνει πρώτα καυτηρίαση του ενδοαυλικού όγκου με χρήση Laser ή ηλεκτρικής διαθερμίας ή κρυοπηξίας.

Επειδή το ποσοστό των ασθενών που μπορεί να υποβληθεί σε χειρουργική θεραπεία δεν υπερβαίνει το 15 – 20%, η προσπάθεια στην καταπολέμηση αυτής της νόσου, πρέπει πρώτα να επικεντρωθεί στην πρόληψη με κύριο στόχο την κατάργηση του καπνίσματος.

Επειδή αυτό όμως δεν είναι εύκολο στην πράξη, πρέπει να γίνει σοβαρή προσπάθεια να αυξηθεί ο αριθμός των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική θεραπεία, η μόνη αποτελεσματική αντιμετώπιση όπως αναφέρθηκε πιο πάνω. Ο στόχος αυτός μπορεί να επιτευχθεί αν γίνει αξιολόγηση των ασθενών από ομάδα ειδικών που περιλαμβάνει πνευμονολόγο, ογκολόγο , θωρακοχειρουργό και ακτινοθεραπευτή, προκειμένου να μη στερηθεί κανένας ασθενής το ευεργετικό αποτέλεσμα της χειρουργικής.

Επίσης πρέπει να αποφευχθούν οι άσκοπες θωρακοτομές όσο είναι δυνατόν και το ποσοστό αυτών να μην υπερβαίνει το 5 – 10% του συνόλου των θωρακοτομών για καρκίνο πνεύμονος. Επιπλέον χρειάζεται να μειωθεί ακόμα περισσότερο η μετεγχειρητική νοσηρότητα και θνησιμότητα. Η μείωση αυτή μπορεί να επιτευχθεί όταν υπάρχει στενή συνεργασία μεταξύ θωρακοχειρουργού, πνευμονολόγου, καρδιολόγου και ιατρών Μονάδος Εντατικής Θεραπείας. Επίσης οι χειρουργημένοι ασθενείς χρειάζεται να νοσηλευτούν για 24 ώρες σε ΜΕΘ και ο χειρουργός να είναι έντονα υποψιασμένος σε ότι αφορά στις θανατηφόρες επιπλοκές.

¶λλος σημαντικός στόχος πρέπει να είναι η ανεύρεση νέων πιο αποτελεσματικών θεραπειών, και οι θεραπείες αυτές να είναι ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο και λαμβάνοντας υπΆ όψιν εξειδικευμένες παραμέτρους διαφορετικές από αυτές που υπάρχουν στην διαθεσή μας μέχρι σήμερα.

 

Εικόνα 1: Οπίσθιοπροσθία ακτινογραφία θώρακος νεαρής ασθενούς που δείχνει

ευμεγέθη σκίαση στην αριστερή πύλη του πνεύμονα

Εικόνα 2: Αξονική τομογραφία της ιδίας ασθενούς της εικόνας 1. Ευμεγέθης όγκος

του αριστερού άνω λοβού.

Εικόνα 3: Μετεγχειρητική ακτινογραφία του θώρακα μετά από αριστερή άνω

λοβεκτομή για μη μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονος. Πλήρης έκπτυξη

του αριστερού κάτω λοβού που καταλαμβάνει πλήρως το αριστερό

ημιθωράκιο.

Εικόνα 4: Οπισθιοπροσθία ακτινογραφία θώρακος. Ευμεγέθης σκίαση του αριστερού

κάτω λοβού

Εικόνα 5: Αξονική τομογραφία θώρακος του ασθενούς της εικόνας 4. Ευμεγέθης

μάζα αριστερού κάτω λοβού που επεκτείνεται στον αριστερό κόλπο

Εικόνα 6: Το χειρουργικό παρασκεύασμα, ολόκληρος ο αριστερός πνεύμονας. Ο

όγκος προβάλλει μέσα στην αριστερή κάτω πνευμονική φλέβα. Έχει γίνει

εκτομή τμήματος του αριστερού κόλπου στο σημείο εκβολής της

πνευμονικής φλέβας, και μετά αυτού φαίνεται το περικάρδιο.

Αναζήτηση
Αρθρα
Αρθρογράφοι
Ερωτήσεις - Απαντήσεις


Φωτογραφίες
εικ1
εικ2
εικ3
εικ4
εικ5